介護のあんしん

統合失調症やうつ病を長く抱えてきた親が、要介護になった。あるいは、精神科病院に長く入院している親の退院先を、病院から探すように言われた。施設に電話をすると「精神疾患の方は」「精神科の通院はご家族で」と返ってきて、断られるか要相談で止まります。

精神疾患があること自体は、入居の可否を決める線とは違います。精神疾患で入院している人の約66%は65歳以上で、精神保健福祉士が想定する退院先で最も多いのは特別養護老人ホームです。介護保険の施設は、高齢の精神障害者の主要な行き先になっています。

施設が身構えるのは、症状の安定、服薬の管理、精神科の後ろ盾の3つが見えないときです。この3つは家族の側で用意できます。この記事では、断られる理由、入れる施設の種類、65歳からの制度の重ね方、精神科との連携、相談先と順番を説明します。

精神疾患があると老人ホームに断られる理由

厚生労働省が令和5年の患者調査からまとめた資料では、精神疾患で入院している人は約26.6万人で、そのうち65歳以上が約17.5万人（約66%）です。日本精神保健福祉士協会が2016年に63の医療機関・558名を調べた報告書では、条件が整って退院できるときの想定退院先として「特別養護老人ホーム」が20.5%で最も多く、「サービス付高齢者住宅」18.5%、「グループホーム・ケアホーム」18.0%、「自宅」16.7%と続きました。介護保険の施設は、高齢の精神障害者の主要な行き先です。それでも個別の施設が断るのは、次の4つが見えていないからです。

• 症状が安定しているかを施設が判断できないから
• 精神科の薬の管理を誰が担うかが決まっていないから
• 精神科の通院と急変時の連絡先が用意されていないから
• 介護職員が精神疾患の対応に慣れていないから

4つとも、家族の側から動かせる部分があります。順に説明します。

出典: 厚生労働省 精神保健医療福祉の現状等について（令和7年1月15日・第4回検討会参考資料4）

出典: 日本精神保健福祉士協会 高齢入院精神障害者の地域移行支援に関する現状と課題（第二版）

症状が安定しているかを施設が判断できないから

施設が知りたいのは病名ではなく、今の状態と、それがどれだけ続いているかです。

具体的には3点です。幻覚や妄想が今も出ているか。他の入居者との間でトラブルになりそうか。どのくらいの期間、落ち着いているか。統合失調症なら、幻聴や被害妄想が他の入居者へ向かうかどうか。うつ病なら、食事を拒む、部屋から出ない、消えたいと口にする、といった状態が続いているかどうか。施設は、この3点を自分たちの職員の人数と経験に照らして判断します。

ところが、電話の問い合わせで施設が受け取る情報は、たいてい診断名だけです。「統合失調症です」とだけ聞けば、施設は最も重い状態を思い浮かべ、「要相談」か「難しい」と答えます。

家族が「3年間落ち着いていて、月1回の通院と服薬で生活できています」と最初に伝えられれば、施設の判断材料が変わります。落ち着いている期間は、主治医に確かめて数字で言えるようにしておきます。

精神科の薬の管理を誰が担うかが決まっていないから

施設が確かめたいのは、薬を誰が用意し、誰が渡すかです。

介護職員ができるのは、医師の処方を受けて薬局が一包化した薬を、決まった時間に渡し、飲むところを見守るまでです。厚生労働省の通知は、患者の状態が3つの条件を満たしていることを医師や看護職員が確認している場合、「一包化された内用薬の内服（舌下錠の使用も含む）」の介助は原則として医行為に当たらないとしています。3つの条件は、入院・入所して治療する必要がなく容態が安定していること、副作用の危険性や投薬量の調整のため医師や看護職員による連続的な経過観察が必要な場合ではないこと、誤嚥の可能性など使用の方法そのものに専門的な配慮が必要な場合ではないことです。同じ通知は、福祉施設等で服薬の介助を行う場合は看護職員によって実施されることが望ましく、看護職員の配置があるときはその指導の下で実施されるべきだとしています。

精神科の薬は種類が多く、朝・夕・眠前と分かれることがよくあります。薬局で一包化してもらい、お薬カレンダーに入れ、施設の職員が時間ごとに渡す形を先に作っておくと、施設は介護職員の範囲で回せると判断できます。袋のまま何種類も持ち込む形だと、施設は看護師が常時対応する前提で考えることになります。

問い合わせのときに「一包化して、カレンダーで渡す形にします。看護師の管理は必要ですか」と聞くと、施設の答えが具体的になります。

出典: 厚生労働省 医師法第17条、歯科医師法第17条及び保健師助産師看護師法第31条の解釈について（通知）（平成17年7月26日医政発第0726005号）

精神科の通院と急変時の連絡先が用意されていないから

施設が身構える2つ目は、月1回の通院を誰が担うかと、夜中に症状が動いたときにどこへ連絡するかです。

精神科の通院は、落ち着いている人でも月1回程度続きます。介護付きの施設でも、毎月の外来へ職員が付き添えるかどうかは施設ごとに違います。家族が担えるのか、訪問診療へ切り替えるのかを、施設は先に知りたがります。

もう一つは急変時です。夜中に興奮した、幻聴が強くなった、というときに相談できる精神科の医師や看護師がいるかどうかを、施設は入居前に考えます。協力医療機関が内科だけの場合、相談先を院外に探すところから始まります。

精神科の主治医の連絡先、精神科訪問看護の予定、症状が動いたときの対応の取り決めが書面であれば、施設は「後ろ盾のある人」として受け取ります。この3つの作り方は、精神科との連携の章で説明します。

介護職員が精神疾患の対応に慣れていないから

介護職員が受ける研修は、認知症については義務づけがあり、統合失調症やうつ病については任意です。

令和3年度の介護報酬改定で、介護サービス事業者は、介護に直接携わる職員のうち医療・福祉関係の資格を有さない者について、認知症介護基礎研修を受講させるために必要な措置を講じることを義務づけられました。3年の経過措置が置かれ、2024年4月からすべての事業者に適用されています。精神疾患の対応については、同じ形の義務づけの外にあります。

そのため施設は、「何をしてはいけないか、何が起きたらどうするか」を手元に持たないまま受け入れを判断することになります。分からないことへの不安が、断る理由になります。

この不安は外から埋められます。精神科訪問看護の看護師が施設職員へ助言する形や、主治医が書いた対応の手引きが、施設の手元の材料になります。問い合わせで「精神疾患のある方を受け入れた実績はありますか」と聞くと、施設側の経験の差も分かります。

出典: 厚生労働省 令和3年度介護報酬改定における改定事項について

統合失調症やうつ病があっても入れる施設の種類

入口は3つです。介護が中心なら介護保険の施設、精神の支援が中心で介護がまだ軽いなら障害福祉の施設、収入と身寄りが薄いなら養護老人ホームです。制度が違えば、入る条件も、費用の決まり方も、精神科との組み方も変わります。

以下、この表の順に見ていきます。

特養は高齢の精神障害者の想定退院先で最も多い

特別養護老人ホームは、精神科病院の精神保健福祉士が想定する退院先として最も多く挙がる施設です。

日本精神保健福祉士協会が2016年に出した報告書では、63の医療機関に1年以上入院している65歳以上の558名について、条件が整えば想定される退院先を精神保健福祉士に選んでもらっています。最も多かったのが「特別養護老人ホーム」20.5%、次いで「サービス付高齢者住宅」18.5%、「グループホーム・ケアホーム」18.0%、「自宅」16.7%でした。報告書は、その背景として、入院と同じように危機対応や夜間対応ができることと、経済的な負担の少なさを挙げています。

入所は原則として要介護3以上です。ここで知っておくと動きが変わるのが、要介護1・2でも申し込める特例入所です。厚生労働省の指針は、居宅で日常生活を営むことが困難なやむを得ない事由として4つの事情を挙げており、その2番目が「知的障害・精神障害等を伴い、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さ等が頻繁に見られること」です。さらに同じ指針は、申込者側から特例入所の要件に該当している旨の申立てがある場合、「入所申込みを受け付けない取扱いは認めない」としています。

つまり、要介護1や2でも、精神障害による生活の困りごとがあるなら、施設は申込を受け付けます。申込書には、該当すると考える項目に印を付ける欄が設けられています。

費用は、所得に応じて食費と居住費が軽減されるため、年金が少ない人でも入りやすい施設です。待機が長い地域では、申込を早く出し、その間に他の受け入れ先を当たる二段構えで進めます。

出典: 日本精神保健福祉士協会 高齢入院精神障害者の地域移行支援に関する現状と課題（第二版）

出典: 厚生労働省 指定介護老人福祉施設等の入所に関する指針について（平成26年12月12日老高発1212第1号）

介護付きとサ高住は精神科の連携の有無で分かれる

有料老人ホームとサービス付き高齢者向け住宅は、受け入れの幅が施設ごとに大きく違います。見分ける目印は2つです。

• 協力医療機関に精神科または心療内科があるか
• 精神科訪問看護を受け入れた実績があるか

この2つがそろう施設は、統合失調症やうつ病のある入居者を日常的に受けています。重要事項説明書の「協力医療機関」欄と、電話での「精神疾患のある方の受け入れ実績」の答え方で絞り込めます。

ここで大きな差になるのが、施設の種類による精神科訪問看護の入れやすさです。厚生労働省の通知は、特定施設入居者生活介護（介護付き有料老人ホームや一部のサ高住）または認知症対応型共同生活介護の提供を受けている人について、訪問看護療養費を算定しないと定めています。介護老人保健施設や介護医療院など、医師と看護師が配置されている施設に入所している人も同じ扱いです。裏を返すと、住宅型有料老人ホームや、特定施設の指定を受けていないサービス付き高齢者向け住宅なら、外部の精神科訪問看護をそのまま入れられます。

介護付きを選ぶなら協力医療機関の精神科を、住宅型やサ高住を選ぶなら精神科訪問看護を、それぞれ後ろ盾にする組み立てになります。パンフレットの「精神疾患相談可」より、この一点を確かめるほうが早く絞れます。

出典: 厚生労働省 訪問看護療養費に係る指定訪問看護の費用の額の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（令和8年3月5日保発0305第19号）

養護老人ホームは経済的理由と環境上の理由で入る措置の施設

あまり知られていない選択肢が、市区町村が措置で入所を決める養護老人ホームです。

老人福祉法第11条第1項第1号は、対象を「六十五歳以上の者であつて、環境上の理由及び経済的理由（政令で定めるものに限る。）により居宅において養護を受けることが困難なもの」と定めています。経済的理由として認められる事情は、老人福祉法施行令第6条に3つ挙げられています。世帯が生活保護を受けていること、本人と生計を維持している人に市町村民税の所得割が課されていないこと、災害その他の事情で世帯の生活が困窮していると認められることです。

「身体上若しくは精神上」の理由については、国の指針が次のように書いています。

法では、養護老人ホームへの入所要件を「環境上の理由及び経済的理由」と規定しているが、これは、措置に当たり改正前に規定されていた「身体上若しくは精神上」の理由は問わないこととする趣旨であり、「身体上若しくは精神上」の理由を有する者を措置の対象外とするものではない。

同じ指針は、入所判定委員会の構成に「医師（精神科医を含む。）」を挙げています。精神疾患があり、収入が少なく、身寄りが薄い人は、この施設の対象になり得ます。費用は、措置に係る本人または扶養義務者から、その負担能力に応じて市町村が徴収します（老人福祉法第28条）。年金が少ない人ほど負担は軽くなります。

相談先は、市区町村の高齢福祉の担当課です。介護保険の窓口とは別なので、地域包括支援センターで話が進まないときの回り道として覚えておくと役立ちます。

出典: e-Gov 老人福祉法

出典: e-Gov 老人福祉法施行令

出典: 豊後高田市 老人ホームへの入所措置等の指針について（平成18年3月31日老発第0331028号）

精神障害者グループホームは65歳を過ぎても住み続けられる

障害者総合支援法の共同生活援助（障害者グループホーム）は、年齢の上限を条文に持たない制度です。

同法第4条は「障害者」を、精神障害者を含む18歳以上の人と定めています。第5条第18項が定める共同生活援助の対象は、この「障害者」です。年齢の上限は条文の外にあり、65歳より前から住んでいる人はそのまま住み続けられます。

65歳を過ぎてから新たに入る場合は、市町村の支給決定によります。介護保険優先の原則との関係があるため、可否は市町村の判断で決まります。この判断の考え方は次の章で説明します。

グループホームでは、世話人が服薬と生活を支え、精神科訪問看護や相談支援専門員がつきます。精神の支援が中心で、身体の介護がまだ軽い人が使う形です。身体介護が重くなると対応に限りが出るため、介護が中心になった段階で介護保険の施設へ移ることを見込んでおきます。

出典: e-Gov 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律

老健と介護医療院は医師が常駐する中間の受け皿

介護老人保健施設と介護医療院は、医師が常駐し看護師がいるため、精神科病院を退院した直後の受け皿になります。

薬の管理が施設の中で完結し、体調の変化に医師が対応します。その代わり、外部の訪問看護は算定の対象から外れるため、精神科との連携は施設の医師との間で組みます。処方の引き継ぎと、症状が動いたときの受診先を、入所前に決めておきます。

老健は在宅復帰を目的とした施設で、長く住む前提とは違います。特養の順番を待つ間や、生活のリズムを整える期間として使う選択肢です。介護医療院は、身体の病気も重い人が長期に療養する施設です。どちらも、精神科の主治医が書いた診療情報提供書を入所前に渡しておくと、施設の医師が処方を引き継ぎやすくなります。

65歳を過ぎたときの障害福祉と介護保険の使い分け

65歳を境に障害福祉が終わると思われがちですが、実際は介護保険を主にして、障害福祉と医療費の制度を重ねる形になります。この章では、重ね方を次の順で見ていきます。

• 介護保険が優先でも障害福祉を重ねて使える
• 共生型サービスなら通い慣れた障害福祉の事業所を使い続けられる
• 相談支援専門員とケアマネジャーの両方を持てる
• 自立支援医療と精神障害者保健福祉手帳は施設に入っても続く
• 65歳になる前に介護保険の申請を済ませておく

前の2つが制度の仕組み、あとの3つが家族の手続きです。

介護保険が優先でも障害福祉を重ねて使える

介護保険が先に立つのは事実ですが、その運用は個別に判断するよう通知が求めています。

障害者総合支援法第7条は、自立支援給付について、介護保険法の介護給付など自立支援給付に相当するものを受けられるときは、政令で定める限度において自立支援給付を行わないと定めています。これが介護保険優先の原則です。

厚生労働省の通知は、この原則の運用を次のように書いています。

障害者が同様のサービスを希望する場合でも、その心身の状況やサービス利用を必要とする理由は多様であり、介護保険サービスを一律に優先させ、これにより必要な支援を受けることができるか否かを一概に判断することは困難であることから、障害福祉サービスの種類や利用者の状況に応じて当該サービスに相当する介護保険サービスを特定し、一律に当該介護保険サービスを優先的に利用するものとはしないこととする。

同じ通知は、市町村が本人から利用の意向を聴き取り、必要な支援を介護保険で受けられるかを個別に判断するよう求めています。あわせて、介護保険に相当するものがない障害福祉サービス固有のもの（同行援護、行動援護、自立訓練（生活訓練）、就労移行支援、就労継続支援等）は、65歳以降も障害福祉から支給すると書いています。さらに、介護保険の区分支給限度基準額では必要な量を確保できない場合、利用できる介護保険の事業所が身近になく利用が困難と市町村が認める場合、要介護認定で非該当と判定された場合の3つも、障害福祉から支給できる場合として挙げられています。

「65歳になったので障害福祉は終わりです」と窓口で言われたときは、この通知を示して、自分の場合がどの事情に当たるかを一緒に確かめます。通知の番号と日付を控えて持っていくと、話が具体的に進みます。

出典: e-Gov 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律

出典: 厚生労働省 障害者自立支援法に基づく自立支援給付と介護保険制度との適用関係等について（平成19年3月28日障企発第0328002号・障障発第0328002号）

共生型サービスなら通い慣れた障害福祉の事業所を使い続けられる

平成30年にできた共生型サービスを使えば、65歳になっても同じ事業所へ通い続けられます。

厚生労働省の資料は、介護保険法の訪問介護・通所介護・（介護予防）短期入所生活介護について、障害者総合支援法または児童福祉法の指定を受けている事業所から申請があった場合、「共生型サービス」として指定が可能としています。窓口で使われる言葉では、ホームヘルプサービス、デイサービス、ショートステイの3つです。厚生労働省はこの仕組みの利点として「障害者が65歳以上になっても、同一事業所を継続利用できるようになる」と書いています。

精神疾患のある人にとって、通い慣れた場所と顔なじみの職員が一度に変わることは、生活の組み立て直しになります。共生型の指定を取っている事業所なら、65歳を越えても同じ場所を使えます。

今使っている障害福祉の事業所へ「共生型の指定はありますか」と聞いてみます。指定があれば、施設に入る前後でも通所を続けられる可能性があります。指定がなければ、市町村の障害福祉の窓口で、近くに共生型の指定を取っている事業所があるかを聞きます。

出典: 厚生労働省 共生型サービス

出典: 厚生労働省 共生型サービスの概要

相談支援専門員とケアマネジャーの両方を持てる

障害福祉のサービスを併せて使うなら、相談支援専門員とケアマネジャーの両方が関わります。

相談支援専門員は、障害者総合支援法のサービス等利用計画を作る担当です。ケアマネジャーは、介護保険のサービス計画を作ります。65歳を過ぎて介護保険を使い始めても、障害福祉のサービスが続く間は、相談支援専門員の計画も続きます。

施設探しでは、2人が持っている情報が違います。相談支援専門員は、精神障害のある人を受け入れてきた事業所と地域の障害福祉の資源を知っています。ケアマネジャーは、介護保険の施設の空き状況と入所申込の実際を知っています。両方に同じ条件を伝えて動いてもらうと、候補の出方が変わります。

どちらが中心になるかは市町村の運用によります。担当が決まった時点で、2人が直接連絡を取り合う形にしてもらうと、家族が同じ説明を二度する場面が減ります。

出典: e-Gov 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律

自立支援医療と精神障害者保健福祉手帳は施設に入っても続く

精神科の通院医療費を軽くする自立支援医療（精神通院医療）は、施設に入っても、後期高齢者医療に移っても続きます。

東京都福祉局の案内では、自己負担は「医療費の原則1割の負担があります」とされ、そのうえで世帯の所得や疾病等に応じて自己負担の上限月額が設定されます。対象は「通院による治療を継続的に必要とする程度の状態の精神障害（てんかんを含む。）を有する方」と定められており、年齢は要件の外です。ただし、区市町村民税の所得割が年23万5千円以上の世帯は原則として対象外で、高額治療継続者（重度かつ継続）に該当する場合に限り、令和9年3月31日までの経過措置で対象になります。

手続きでは、手帳を持っている人に軽くなる扱いがあります。東京都の案内は、診断書に基づいて交付された精神障害者保健福祉手帳を持っている人が自立支援医療の新規申請（再開申請を含む）を行う場合、「診断書によらず手帳の写しで申請することができます」としています。手帳と同時に申請する場合は、手帳用の診断書1枚で足ります。この形で申請したときは、次の継続（更新）申請で診断書の提出が必要になります。

施設に入り、協力医療機関が精神科の薬を出す形に変わるときは、その医療機関が自立支援医療の指定を受けているかを先に確かめます。指定の外なら、これまでの通院先を続けるか、指定を受けた医療機関の訪問診療へ切り替えます。所得区分ごとの上限額や自治体独自の助成は地域で扱いが違うため、住んでいる市区町村の案内で確かめます。

出典: 東京都福祉局 自立支援医療（精神通院医療）について

65歳になる前に介護保険の申請を済ませておく

要介護認定が出てはじめて、退院先の候補と使えるサービスが決まります。

日本精神保健福祉士協会の2016年の報告書は、調査した558名について「介護保険は未申請が７割弱と多く、申請した約５％が非該当となっており、地域移行後の支援を組み立てにくい状況にもある」と書いています。同じ報告書は、退院のめどが立たない段階では介護保険の申請がしづらい自治体があることにも触れています。

精神科病院に入院していても、介護保険の申請はできます。65歳になったら、地域包括支援センターか市区町村の介護保険の担当課へ申請します。認定調査では、精神症状による生活の困りごと（服薬の管理、金銭の管理、対人関係、外出）を、頻度と場面を添えて伝えます。落ち着いている日の様子だけを伝えると、実際の生活より軽い判定になりやすい部分です。

要介護度が出れば、特養の申込も、老健や有料老人ホームの相談も一度に進みます。65歳の誕生日が近い人は、その前に地域包括支援センターへ相談し、申請の時期を決めておきます。

出典: 日本精神保健福祉士協会 高齢入院精神障害者の地域移行支援に関する現状と課題（第二版）

精神科との連携で施設に受け入れてもらう方法

施設の不安を消す道具は、訪問看護、訪問診療、服薬の仕組み、主治医の書面の4つです。ここに入居直後の見守りの約束を足すと、施設は受け入れ後の手順を組めます。この章では、次の順に組み立て方を見ていきます。

• 精神科訪問看護は要介護でも医療保険で使える
• 通院が難しければ精神科医の訪問診療に切り替える
• 服薬管理を一包化と施設の服薬介助で組み直す
• 主治医の診療情報提供書に再燃時の兆候と連絡先を書いてもらう
• うつ病は入居直後の環境変化に備えて見守りを厚くする

前の4つが施設へ渡す備え、最後の1つが入居後の約束です。

精神科訪問看護は要介護でも医療保険で使える

精神科訪問看護は、要介護認定を受けている人でも医療保険から使えます。

厚生労働省の給付調整の通知は、次のように定めています。

精神疾患を有する患者について、精神科訪問看護指示書が交付された場合は、要介護被保険者等の患者であっても算定できる。ただし、認知症が主傷病である患者（精神科在宅患者支援管理料を算定する者を除く。）については算定できない。

訪問看護ステーションが行う場合も、同じ通知が「精神科訪問看護基本療養費が算定される指定訪問看護を行う場合（認知症でない患者に指定訪問看護を行う場合に限る。）」を挙げ、要介護の人への算定を認めています。

つまり、統合失調症やうつ病など認知症以外の精神疾患であれば、介護保険の支給限度基準額を使い切っていても、精神科訪問看護を医療保険で別に入れられます。訪問するのは、精神科の病棟や外来で1年以上働いた経験があるなど、精神疾患のある人の看護に相当の経験を持つ保健師、看護師、准看護師、作業療法士です。指示書は、精神科を標榜する医療機関で精神科を担当する主治医が出します。回数は週3日までが原則で、退院の日から3か月以内は週5日まで使えます。

施設にとって、症状が動いたときに相談できる看護師が定期的に来ることは、受け入れの判断材料になります。問い合わせのときに「精神科訪問看護を入れます」と言えるかどうかで、返ってくる答えが変わります。

出典: 厚生労働省 医療保険と介護保険の給付調整に関する留意事項及び医療保険と介護保険の相互に関連する事項等について（令和8年3月27日老老発0327第2号・保医発0327第4号）

出典: 厚生労働省 訪問看護療養費に係る指定訪問看護の費用の額の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（令和8年3月5日保発0305第19号）

通院が難しければ精神科医の訪問診療に切り替える

毎月の通院に付き添える人を確保しにくいときは、精神科医の訪問診療へ切り替える方法があります。

医療保険には、精神科在宅患者支援管理料という仕組みがあります。令和8年度の医科診療報酬点数表は、この管理料を「在宅で療養を行っている通院が困難な患者」に対して、精神科の医師等が「計画的な医学管理の下に、定期的な訪問診療又は訪問診療及び訪問看護を行っている場合」に月1回算定するものと定めています。訪問診療と精神科訪問看護を組み合わせ、多職種で支える形です。

対象は限られています。1年以上の入院歴がある人、措置入院や緊急措置入院を経て退院した人、入退院を繰り返している人などが挙げられており、精神科病院を長く出られずにいた人には当てはまりやすい仕組みです。ここに当てはまらない場合でも、通院が困難であれば精神科の訪問診療そのものは受けられます。

訪問診療にすると、処方を施設で受け取れ、症状の変化を医師が直接見られます。協力医療機関が内科だけの施設でも、精神科の訪問診療を別に入れれば後ろ盾ができます。

今の主治医に「施設へ入るので訪問診療に切り替えられるか、難しければ訪問診療をしている精神科を紹介してほしい」と相談するところから始めます。

出典: 厚生労働省 医科診療報酬点数表（令和8年度診療報酬改定）

服薬管理を一包化と施設の服薬介助で組み直す

施設で回る形にするには、薬局の一包化と、介護職員の服薬介助を組み合わせます。

精神科の薬は種類が多く、朝・夕・眠前と分かれることがあります。薬局で1回分ずつ袋にまとめてもらい、お薬カレンダーに入れ、介護職員が時間ごとに渡して飲むところを見守る形にします。この形なら、介護職員ができる範囲に収まります。

あわせて、主治医に「施設へ入るので薬を整理してほしい」と頼みます。長年の処方で薬が増えている場合、減らせるものが見つかることがあります。種類が減れば、渡す側の負担も飲み間違いの可能性も小さくなります。

施設によっては、看護師が管理する形を求めます。「一包化した薬をカレンダーで渡す形にします。看護師の管理は必要ですか」と聞いて、施設側の希望に合わせます。入居の直前に薬が変わると施設が身構えるため、薬の整理は問い合わせを始める前に済ませておきます。

出典: 厚生労働省 医師法第17条、歯科医師法第17条及び保健師助産師看護師法第31条の解釈について（通知）（平成17年7月26日医政発第0726005号）

主治医の診療情報提供書に再燃時の兆候と連絡先を書いてもらう

施設が最も知りたいのは、何が起きたらどうすればよいか、という手順です。

主治医の診療情報提供書に、次の4点を書いてもらいます。

• 落ち着いている期間と現在の症状
• 症状が動くときの兆候（眠れなくなる、独り言が増える、食事を拒む、など）
• 兆候が出たときの対応（頓服の使い方、受診の目安）
• 連絡先（主治医、精神科訪問看護）

この書面があると、施設は入居後の対応を具体的に思い描けます。診断名だけを伝えた場合、施設は最も重い状態を想定します。書いてもらう順番は、施設へ問い合わせる前です。電話で「主治医からこういう書面をもらっています」と言えると、そこから先の話が早く進みます。

主治医へ頼むときは、施設へ渡す書面であることと、上の4点が要ることを最初に伝えます。用途を伝えずに頼むと、診断名と処方だけの書面になりやすい部分です。

うつ病は入居直後の環境変化に備えて見守りを厚くする

うつ病のある人は、入居してからの1〜2か月を、家族と施設で厚めに見ておきます。

国立長寿医療研究センターは、高齢者のうつについて「高齢者においては、加齢に伴う心身機能低下、社会的な役割喪失への不安が生じてきます。そのような状況のもとで、心理的には、心身機能の低下と孤独を受け入れられないことが発症に関わってくることが多く見られます」と説明しています。住まいが変わる時期は、役割の喪失と孤独を同時に感じやすい場面です。

入居直後に、食事量が減る、部屋から出る回数が減る、口数が減る、といった変化が出ることがあります。食事量、睡眠、口数を職員が記録し、変化が続いたら早めに精神科を受診する取り決めを、入居前に施設と交わしておきます。家族の面会を最初の1か月だけ多めにする形も、様子を知る助けになります。

「落ち着くまで様子を見る」より「変化が出たら受診」を先に決めておくほうが、動き出しが早くなります。取り決めは、口頭ではなくケアプランや入居時の記録に残してもらいます。

出典: 国立長寿医療研究センター 高齢者「うつ」の原因は？

精神疾患のある人の施設探しの相談先と順番

相談先は役割がはっきり分かれています。役割を知り、主治医の書面を持って順番に回ると、同じ説明を何度も繰り返す場面が減ります。

回る順番は次のとおりです。

1. 主治医に「施設で生活できる状態か」を聞き、診療情報提供書をもらう
2. 65歳以上なら地域包括支援センターで介護保険を申請し、障害福祉を使っているなら相談支援専門員にも伝える
3. 特養の申込を出す（要介護1・2でも特例入所の申立てができる）
4. 住宅型有料老人ホームやサ高住は、精神科訪問看護を入れられるかで絞る
5. 費用が厳しければ市区町村へ養護老人ホームの措置を相談する

以下、それぞれの窓口が何を担うかを見ていきます。

保健所と精神保健福祉センターは精神保健の相談の入口

まだ精神科にかかっていない段階や、本人の状態をどう扱えばよいか迷っている段階の入口は、保健所です。

厚生労働省の健康情報サイトは、保健所を「地域精神保健福祉業務の中心的な行政機関」と説明し、その業務として企画調整、普及啓発、研修、組織育成、相談、訪問指導、社会復帰及び自立と社会参加への支援、入院等関係事務などを挙げています。家族だけで抱えている段階でも、相談と訪問指導を頼めます。

精神保健福祉センターは、都道府県と指定都市に置かれる「精神保健福祉に関する技術的中核機関」です。相談及び指導のうち複雑困難なものを担い、自立支援医療（精神通院医療）と精神障害者保健福祉手帳の判定も行います。利用は保健所を通すのが基本です。

施設探しそのものは、この2つの窓口の中心の仕事から少し外れます。それでも、精神の状態を踏まえてどの制度から使うかを整理してもらえるため、迷った段階で先に寄る価値があります。

出典: 厚生労働省 e-ヘルスネット 精神保健福祉センターと保健所

基幹相談支援センターと相談支援専門員は障害福祉の窓口

障害福祉の側で最初に当たるのは、市町村の基幹相談支援センターです。

障害者総合支援法第77条の2は、基幹相談支援センターを「地域における相談支援の中核的な役割を担う機関」と定めています。身体障害者福祉法、知的障害者福祉法、精神保健福祉法に基づく相談の業務のほか、地域の相談支援に従事する人への助言、関係機関の連携を促進する業務を担います。市町村は設置に努めるものとされているため、名前が違う窓口になっている地域もあります。

相談支援専門員は、障害福祉のサービス等利用計画を作る担当です。障害者グループホームの空き状況、共生型サービスの指定を取っている事業所、65歳以降の障害福祉の続け方は、この2つが窓口になります。

「65歳になったので介護保険へ」と言われて戸惑ったときは、基幹相談支援センターで、介護保険優先の原則の運用と、自分の場合がどの事情に当たるかを相談します。

出典: e-Gov 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律

地域包括支援センターとケアマネジャーは介護保険の窓口

65歳以上の介護の相談先は、地域包括支援センターです。

介護保険法第115条の46は、地域包括支援センターを、包括的支援事業などを実施し「地域住民の心身の健康の保持及び生活の安定のために必要な援助を行うことにより、その保健医療の向上及び福祉の増進を包括的に支援することを目的とする施設」と定めています。介護保険の申請の窓口になり、認定が出るまでの相談にも応じます。

要介護認定が出た後は、ケアマネジャーがサービス計画を作り、施設の空き状況を把握します。施設探しを頼むときは、「精神疾患のある方を受け入れた実績のある施設」「精神科訪問看護を入れている施設」と条件を具体的に伝えます。ケアマネジャーによって精神疾患への慣れに差があるため、精神科病院との連携の経験があるケアマネジャーを地域包括支援センターに紹介してもらう方法もあります。

出典: e-Gov 介護保険法

入院中なら病院の精神保健福祉士が退院先を探す

精神科病院に入院している場合、退院先を探す中心は病院の精神保健福祉士です。

日本精神保健福祉士協会の2016年の報告書は、精神保健福祉士自身に、地域移行を進めるための働きかけの必要度をたずねています。「とても必要」「必要」を合わせた回答が最も多かったのは「院内関係スタッフで本人のカンファレンスを開催し、退院について共通認識を持てるような働きかけ」で87.1%、次いで「医師に本人の状態を確認し、退院支援について共通認識を持てるような働きかけ」が84.7%でした。院内で認識をそろえることと、医師に状態を確かめることが、退院を動かす起点だと現場が見ていることになります。

家族からは、精神保健福祉士へ具体的に頼みます。「退院先として介護保険の施設を探してほしい」「入院中に介護保険の申請を進めてほしい」と伝えると、病院側が動き出す材料になります。院内のカンファレンスに家族の希望を上げてもらう頼み方も有効です。

退院先が決まるまでの間は、精神保健福祉士、ケアマネジャー、相談支援専門員の3者が直接連絡を取り合う形にしてもらいます。家族が3者の間を往復する形だと、施設に伝わる内容が食い違いやすくなります。

出典: 日本精神保健福祉士協会 高齢入院精神障害者の地域移行支援に関する現状と課題（第二版）

問い合わせでは安定期間と服薬管理と精神科の連携を先に伝える

施設へ電話をかけるときは、診断名の前に次の5つを伝えます。

1. 診断名と、症状が落ち着いている期間
2. 服薬の管理方法（一包化、お薬カレンダー、誰が渡すか）
3. 精神科の主治医と、通院の担い手（家族、訪問診療）
4. 精神科訪問看護の予定
5. 症状が動くときの兆候と対応、連絡先

この5つがそろっていると、施設はその場で受け入れ後の手順を思い描けます。診断名だけを伝えた場合、施設は最も重い状態を想定します。伝える情報の量が、そのまま返ってくる答えの違いになります。

紙に書き出して、電話の前に手元へ置いておきます。同じ内容を同じ順番で複数の施設へ伝えると、返ってきた答えを並べて比べられます。

あわせて、施設へ聞き返す質問も用意します。「今、精神疾患のある方は何人入居していますか」「精神科との連携はどうしていますか」。紹介センターや検索サイトの「精神疾患対応可」は施設の自己申告なので、この2つの答え方で経験の深さを確かめます。

まとめ：入れる施設は安定と服薬と精神科の連携で変わる

いちばん重いのは、断られる線が病名ではなく体制で引かれているという点です。精神疾患で入院している人の約66%は65歳以上で、精神保健福祉士が想定する退院先の最多は特別養護老人ホームです。制度の側も、要介護1・2の特例入所の事情に精神障害を挙げ、申立てがあれば申込の受付を断らないと定めています。線を動かすのは、落ち着いている期間を数字で言えること、薬を誰が渡すかが決まっていること、精神科の主治医と訪問看護がついていることの3つです。

次の一歩は、施設へ電話をかける前に、主治医へ診療情報提供書を頼むことです。落ち着いている期間、症状が動くときの兆候、そのときの対応、連絡先の4点を書いてもらいます。ここを飛ばして施設探しから始めると、診断名だけを伝える電話を何十本もかけることになり、断られた記録だけが積み上がります。

書面がそろったら、住宅型有料老人ホームやサービス付き高齢者向け住宅に精神科訪問看護を入れられるか、特養の特例入所に当たるか、費用が厳しければ養護老人ホームの措置に当たるかを、順に確かめます。介護のあんしんでは、精神疾患のある方の老人ホーム探しも含めて、老人ホーム探しで悩むあなたに信頼できる情報を提供しています。